国家医
保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　原标题：国家医保局答每经问：持续推(tuī)进(jìn)医保支(zhī)付方式改革

　　每经记者 李(lǐ)宣璋    每经编辑 陈 星    

　　9月10日，国新(xīn)办举行(xíng)“推动高质量发展”系列主题新闻发布会(huì)。

　　近期国家医(yī)保局(jú)发布了新版DRG/DIP分组方案，国家(jiā)医保局将采取哪些措施来落实这(zhè)些要求(qiú)，进一步提(tí)高高质量发(fā)展的能力和水平？

　　视觉中(zhōng)国

　　国家医疗保障局(jú)副局长 李滔(tāo)在回答《每日经济新(xīn)闻》记者这一(yī)问题时表示(shì)，国家医保局坚决贯彻落(luò)实党中(zhōng)央、国务院决策部署，持
续推进医保支付方式改(gǎi)革。

　　总体实(shí)现了四个(gè)转变：一是医 保向医疗机构付费从按项目付费到按病种病组付费转变。二是医保基金结算从原来的“后付(fù)制”向(xiàng)现在的“预(yù)付制”转变。三是从手工审(shěn)核向大数据运用转变。四是促进医疗服务供给从粗放管理向精(jīng)细化(huà)管
理转变。

　　支付方式(shì)改革是(shì)一(yī)个不断优化(huà)、循(xún)序渐进过(guò)程

　　李滔进一步对《每日经济新闻》记者表(biǎo)示，国(guó)家(jiā)医 保局全面落实“总额预算、考核监(jiān)督、结(jié)余留用、超支分担(dān)”的管理(lǐ)机(jī)制，促进了医疗国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革机构规范诊疗、合理用(yòng)药、提(tí)高(gāo)效(xiào)率、控(kòng)制成本，整体降(jiàng)低了参保(bǎo)群众就医负担、节约(yuē)了时(shí)间成本、促进了医疗医保医药联动发展和(hé)治理。

　　李滔表示，支(zhī)付方式改革是(shì)一个不(bù)断优化、循序(xù)渐进的过程。近期(qī)，国家医保局聚(jù)焦医疗机构反(fǎn)映(yìng)的分组方案不够精细、群众(zhòng)反映住院天数受限等问题
，出台了按病种病组打包付费的2.0分组方案，进一步优化了医保按病种、按病组付费的(de)技术标准和配套政策，着重明确了(le)特例单议、预 付金制度、意(yì)见收(shōu)集反馈、协商谈判、数据工作组等多项(xiàng)新(xīn)的工(gōng)作机制。

　　比如在特例单议方面，对患者因住院时(shí)间长、医疗费用高(gāo)、新药耗(hào)新技术使用比较多、病情(qíng)复杂的危重症(zhèng)等特殊病(bìng)例(lì)，明确了医疗(liáo)机构可以自(zì)主申报、一例一议，医保部门重新(xīn)审核，和医疗(liáo)机(jī)构双(shuāng)方协商调整(zhěng)付费标准，更好满足(zú)临床治疗和用药需求，同时(shí)也免(miǎn)除高额医疗费用患者看病就(jiù)医的后顾(gù)之忧。

　　加强医保基金监管 重点抓好三方面工作

　　近期，国家医(yī)保局通(tōng)报多起欺诈(zhà)骗保案例，针对医
保部门(mén)将如(rú)何加强(qiáng)医保基金监(jiān)管，守好医保(bǎo)“钱袋子”，国家医(yī)疗保障局副(fù)局(jú)长颜清辉表示，今年以来，国家医保局重点(diǎn)抓好三方面工作。

　　第(dì)一方面是坚持严打严查。持续加(jiā)大飞行(xíng)检查力度，现在既有明确(què)公开的年度飞检，也有“四不两
直”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省份的432家定点医药机构，预(yù)计今年全年(nián)检查机构的数(shù)量将超过过去5年
的(de)总和(hé)，扩面相(xiāng)对较(jiào)多。各地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗(piàn)保(bǎo)的机构被解除协议、移送公安。

　　和以往(wǎng)相比，今年更加注(zhù)重发挥(huī)大数据(jù)的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查(chá)实(shí)并追回医保基金近6000万元，通过“限制性别(bié)类诊疗(liáo)、检查、用
药”筛查线(xiàn)索追回医保(bǎo)基金(jīn)近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下(xià)的(de)“精(jīng)准打击(jī)”。

　　第二方面是坚持宽严相济。用好自查(chá)自纠 ，在国(guó)家医保局飞(fēi)检开始前 ，专门组织全国的定点 医药机构对照问题清单开展自查(chá)自纠，推动医药机构更加自觉规范(fàn)医药服务行 为。截至目前，各级定 点医药(yào)机构已退回医保资金(jīn)约(yuē)30亿元。

　　用好(hǎo)约谈引导
，对违规药店(diàn)进行约谈，督促整改，并向全社会通报，推动定点药店规范自(zì)身(shēn)行为。

　　用(yòng)好公开曝光。在国家医保局微(wēi)信公众号(hào)上公开(kāi)曝光了(le)一些医药机构欺诈骗保(bǎo)的行(xíng)为，曝光了“糖化血红蛋白”过度检(jiǎn)查、男女检查项目混淆(xiáo)等违法违规问题，强化了警示震慑效(xiào)应。

　　第三方面是坚持标(biāo)本兼治。探(tàn)索建立(lì)医保支付资格管理办法，采取类似“驾照扣分”的方式(shì)，对相关责任人记分，警(jǐng)示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约(yuē)束手中的“处方
笔”。

　　完善医(yī)保基金社会监督员工作机制，更好动(dòng)员社会各界参与基金监管，相关的指导意见目前正(zhèng)在向全社会公开征求意见。此外，健全了(le)举报奖励机制。2022年以来，全国共发放举报奖励2422人(rén)次，奖励金额368万元，其中3人获得(dé)10万(wàn)元以上的奖励，8人获得5万元至10万元的奖励。

责任编辑：何松琳

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