国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　原标题：国家医保局答每(měi)经(jīng)问：持续推(tuī)进医保支付方式改革

　　每经记者 李宣璋    每经编辑 陈(chén) 星    

　　9月10日，国(guó)新办举行“推动高质(zhì)量发展”系列主题(tí)新闻发(fā)布会(huì)。

　　近期国家医(yī)保局发布了新版DRG/DIP分组方(fāng)案，国家医保(bǎo)局将采取哪些措施来落实这些要求，进一步提高高质量发展的能力和(hé)水平？

　　视觉中国

　　国家医疗保(bǎo)障局(jú)副局长李滔(tāo)在回答《每日经济新闻》记者这一问题时表(biǎo)示，国家医保局坚(jiān)决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续推(tuī)进医保支付方式改革。

　　总(zǒng)体实现了四个转变：一(yī)是医保向医疗机构付费从 按项目(mù)付费到按病种病组(zǔ)付费(fèi)转变。二是医保基金(jīn)结算从原来的“后付制(zhì)”向现在的“预(yù)付制(zhì)”转变。三是从手工审核(hé)向大数据(jù)运用转变。四是促进医(yī)疗国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革(liáo)服(fú)务供给从粗放管理向精细化管(guǎn)理转(zhuǎn)变。

　　支付方式改(gǎi)革是一个不断(duàn)优化、循序渐(jiàn)进过程

　　李滔进一步对《每日经济新闻》记(jì)者表示，国家医保(bǎo)局全(quán)面落实“总额预算、考核监督、结余留用、超支 分担”的管理机制，促进了医疗机构规范诊疗(liáo)、合理(lǐ)用药、提高效(xiào)率、控制成本，整体降(jiàng)低了参保群众就医负(fù)担
、节约了时间(jiān)成本、促(cù)进了医疗医保医药(yào)联动发展和治理。

　　李滔表示，支(zhī)付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程(chéng)。近期，国家医保(bǎo)局聚焦医(yī)疗机构反映的分
组方案不够精细、群众反映住院天数受
限等问题，出台了按病种病组打(dǎ)包付费的2.0分组方案，进(jìn)一步优化了(le)医保按病种、按病组付费的技术标准(zhǔn)和配套政策(cè)，着重明确(què)了特例(lì)单议、预付金制度、意见收(shōu)集反馈、协商谈判、数据工作组等多项新的工作(zuò)机(jī)制。

　　比如在特例单议方面，对患者因住(zhù)院(yuàn)时间长、医疗费用(yòng)高、新药耗新(xīn)技术(shù)使用(yòng)比较多、病情复杂的危重症等特殊(shū)病例 ，明确了医疗机构可以(yǐ)自主申报、一例一议(yì)，医(yī)保部门重新审核
，和(hé)医疗机构双方协商(shāng)调整付(fù)费(fèi)标(biāo)准，更好满足临床治疗和用药需求，同(tóng)时也免除高额医疗费用患者看病就(jiù)医的后顾之忧。

　　加强(qiáng)医保基金监管国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革 重点抓好三方(fāng)面工作

　　近期，国家医保局通报多起欺诈骗保案例，针(zhēn)对医保
部门将(jiāng)如何加强医(yī)保基
金监管，守好医(yī)保 “钱袋子”，国家医疗保障局副局长颜(yán)清辉(huī)表示，今年以(yǐ)来，国家医保局重点抓(zhuā)好三(sān)方面工作。

　　第一方面是坚持严(yán)打严查。持续加大飞行检(jiǎn)查力度，现在既有明确公开(kāi)的年度飞检(jiǎn)，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前(qián)，一共检查了30个省份的(de)432家定点医药机构，预(yù)计
今年全年检查机构的(de)数(shù)量将超过过去5年的总和(hé)，扩面相对较(jiào)多。各(gè)地(dì)加大打(dǎ)击力度，一批涉(shè)嫌欺诈骗保的机构被解除协议、移送公安。

　　和以(yǐ)往相比，今(jīn)年更加注(zhù)重(zhòng)发挥大(dà)数据的作用，已经通过“糖化血红蛋白”筛查线索查 实并(bìng)追(zhuī)回医(yī)保基金近(jìn)6000万元，通(tōng)过(guò)“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索(suǒ)追回医保基金近1400万元(yuán)，实现(xiàn)了现场检查和大数据结合下 的(de)“精准打击(jī)”。

　　第(dì)二方面是坚持(chí)宽严相济。用好自查自纠，在国(guó)家医保局飞检开始前，专门组织全国的定点医药机构对照问
题清单开展自查自纠，推动医药机构(gòu)更(gèng)加自觉规范医药服务行为。截至(zhì)目(mù)前，各级定点医药机构(gòu)已退回(huí)医保(bǎo)资金约30亿元。

　　用(yòng)好约谈(tán)引导，对违规药店进行(xíng)约谈，督促整改，并向全社会通报，推
动定点药(yào)店规范自身行为。

　　用好公(gōng)开曝光。在国(guó)家 医保局微信(xìn)公众号上公(gōng)开曝光了一(yī)些医(yī)药机构欺诈骗保的行为，曝光了“糖化血红蛋白”过(guò)度检查、男女检查项目混淆等违(wéi)法违规问题，强化了警示震慑效应。

　　第三(sān)方面是坚持标本兼治。探索建立(lì)医保支付资(zī)格(gé)管理办法，采取类(lèi)似“驾照扣分”的方(fāng)式，对(duì)相关责任人记分，警示教育
医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手(shǒu)中的“处方笔”。

　　完善医保基金社会监督员(yuán)工作机制，更(gèng)好动员社会各界(jiè)参与基(jī)金监管，相关的指导意见(jiàn)目前正在向全社会公开征求意(yì)见(j国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革iàn)。此外，健全了举报奖励机制。2022年以来，全(quán)国共(gòng)发放举报奖励2422人次(cì)，奖励金(jīn)额(é)368万元，其(qí)中3人获得10万(wàn)元以上的奖励，8人获(huò)得5万元至10万(wàn)元的奖励。

责(zé)任编辑：何松琳

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