奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规 名
单

　　医(yī)保的大(dà)数据监管让诊断用药与患者性别不符这种常见医保基金违
规使用的问题无所遁形。

　　31日，国家医保局官微(wēi)刊发《谁在给男性患(huàn)者做 妇科(kē)类诊疗？》一(yī)文，曝光了30家为男性做妇科(kē)类诊疗排名靠前的医疗机构和30位为男性开具妇
科类诊疗(liá奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单o)排名靠前的医生。

　　国(guó)家(jiā)医(yī)保局(jú)称，各地医保部门按(àn)照统(tǒng)一
部署，对国家医保局下发的大数据问题线索进行逐条核查，发(fā)现了多家医疗(liáo)机构和(hé)医(yī)院的相关违规行 为，下一步还将进一步(bù)扩大筛查范围，确保本地 区涉及(jí)性别类异(yì)常结算问(wèn)题清仓见底。

　　“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈(jǐng)扩张术”这些都属于妇(fù)科类诊(zhěn)疗项目(mù)，但一些(xiē)男性(xìng)患者居(jū)然也产生了此类医(yī)保费(fèi)用。从曝光名单来看，公立医疗机构占到了大多数，包括(kuò)多家中心医院、人(rén)民医院、妇幼保健院以及乡镇卫生院，其(qí)中湖南衡阳的耒阳市人民医(yī)院一年开展了16奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单74次上述类型的违规检查。

　　据耒阳市人民医院官网介绍，该医院是一所集医疗、急救(jiù)、保健、科研、教(jiào)学为一体的三(sān)级综(zōng)合医院，为衡阳市区域医疗(liáo)中心，先后获得“全(quán)国百姓放心示范医院”、“湖南(nán)省文明单位”、“湖南
省医疗执业先进单位”等称号。

　　诊断、诊疗项目、用药(yào)与性(xìng)别不符是(shì)一种常见的医保违规行为，具体表现为男性患(huàn)者(zhě)开展女性项目类(lèi)检查、女性使用男性类项目、女性(xìng)患者开展男性项 目类(lèi)检查(chá)，还包括女（男）性患者(zhě)开具(jù)男（妇）科用药等等。

　　上述文章提到，给男性患者做妇科类诊疗，有的属于医疗 机构(gòu)串换项目骗医保。将不属于医保报(bào)销(xiāo)的自(zì)费项目成妇科可报销项目，这些行为(wèi)导致(zhì)大量男性(xìng)患(huàn)者发生妇科诊疗费用，医院这么(me)做的原因是为了骗医保(bǎo)。

　　还有的属于医务人(rén)员放任女患者冒用男(nán)参保人资格(gé)就医诊疗，为女性(xìng)开展妇科检查之后，放任患者使(shǐ)用
男性亲属医疗(liáo)保障凭证进行(xíng)费用结算。

　　地方(fāng)医保部门也多次曝光这类骗保行为。去(qù)年(nián)8月(yuè)，江西省(shěng)医(yī)保局对外(wài)公布多起诊(zhěn)断、诊(zhěn)疗(liáo)项目使用与性别不符类违规案(àn)例。今年5月(yuè)，内蒙古兴安(ān)盟(méng)医保部(bù)门通报，男性参保人员门诊统(tǒng)筹报销出现“妇科千金片”“妇炎康软胶囊”等妇科用药 。

　　今年(nián)8月，陕西省子长市(shì)人民医院(yuàn)等多家医疗机构(gòu)存在男性使用女性药品的违法事实，将不属于医疗保障(zhàng)基金支付范围的医保费用纳入到医疗保障基金结算，被子 长市医疗保(bǎo)障局 依法作(zuò)出约谈、责令(lìng)退回违规医保基
金、处以罚款的行政处罚。

　　大数据在医保监管中的运用(yòng)让这类违规行为加速曝光。患者结算费用上传至医保监管部门后，通过奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单大数据分析很(hěn)容易发现医院的违规行为(wèi)。

　　中国(guó)政(zhèng)法大学商学院副教授高秋明(míng)对第一财经表示、通过大数据等技(jì)术来(lái)为医保监(jiān)管赋能，有助于解决监管面广、工作量大而监管人手不足等问题。

　　近期国家(jiā)医保局曝光飞行检查中发现的骗保案，可疑线索是在事前运用(yòng)大数据模型(xíng)，对被检城市医保(bǎo)基金使(shǐ)用(yòng)数据(jù)进行筛查时发现的。

　　国家(jiā)医保局从2022年开始，依托全国统一(yī)的医保信息(xī)平台，建立反欺诈数(shù)据监测专区，研究开发了“虚(xū)假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测(cè)分析”等(děng)大数(shù)据模型，并于2023年(nián)在全国范围内选取了多(duō)个城市开(kāi)展“全国反欺诈大数据应用监管(guǎn)试点(diǎn)”工作。

　　（本文来自第一财经）

责任(rèn)编辑(jí)：赵思远

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