混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度

谁在给男(nán)性患者做(zuò)妇科类诊疗？谁在给女性患者做男科类诊疗？连日(rì)来，国家医保局官网发布(bù)多条动(dòng)态揭露“骗(piàn)保”手段并强调，“各(gè)地医(yī)保部门按照统一(yī)部署，对国家医(yī)保(bǎo)局下发的大数据问题线索进行逐条核查。大数据面前，男女还是分得清的。”

“非现场”检查之外，今年4月，国家医保局联合财政部、国(guó)家(jiā)卫生(shēng)健康委、国家中(zhōng)医药局印发了《关于开展2024年医疗保障(zhàng)基金飞行检(jiǎn)查工作的通知》，正式启动2024年度全国医保基金飞行检查工作，对定点医药机构等开展“不打招呼、直奔现场”的监督检查(chá)。

对比(bǐ)以往，今年飞行检查覆盖更全面，各省份抽查城(chéng)市数首次从1个(gè)增加为(wèi)2个，其中各省省会(huì)城市必查；每省将同步检查一定数量的公立定点医疗(liáo)机构、民营定点(diǎn)医疗机构和定(dìng)点零售(shòu)药店(diàn)；首次开展“回头看”，从往年已飞行检查(chá)过的定点医疗机构中，抽取一定比例进(jìn)行再检(jiǎn)查。

谈及医保基金监管(guǎn)工作机制不断完善(shàn)对医疗行(xíng)业发展的影响，北京中医药大学卫生健康法治研究与创新转化中心主(zhǔ)任邓(dèng)勇教授向21世纪经济报道分析，“第一，加强(qiáng)医保监管将促使医疗机构严(yán)格(gé)遵守(shǒu)医保政策和规定，规(guī)范(fàn)医疗服务行为，提高医疗服务质量；第(dì)二(èr)，促使医疗机构通过提高医疗技术水平、优化服务流程等方式(shì)提高竞争力，推动医疗行业(yè)的创新(xīn)发展。第三，确保医保(bǎo)基金(jīn)安全，为参保人提供更加可靠的医疗保障(zhàng)，维护参保(bǎo)人的合法权(quán)益；第四，引导医疗机构合理使用医保(bǎo)基金，避免过度医(yī)疗(liáo)和资(zī)源浪费，促进医疗资源(yuán)的优化配置。

大数据(jù)时代下的精准打击

综合相关信(xìn)息，近期国家医保局(jú)在大数据筛查中发(fā)现，有些男性患者产(chǎn)生的医保费用中出现“宫(gōng)腔镜检查”“宫颈癌(ái)筛查”“宫颈扩张术”这(zhè)类妇(fù)科诊疗项目，而有些女(nǚ)性患者的(de)医(yī)保费用中则出现“前列(liè)腺磁共振成(chéng)像”“游离前列腺特异性抗原测(cè)定”这类(lèi)男科诊疗(liáo)项目(mù)。

总结上述“骗保”案例，男性做妇科(kē)类诊疗，有的属于医疗(liáo)机构(gòu)串(chuàn)换项目骗医保，例(lì)如(rú)湖南(nán)省衡阳市耒阳市人民医(yī)院将不属于医保报(bào)销(xiāo)的自(zì)费项目“使用(yòng)高频电刀手术加收”，串换成可报销项目“腔内彩色(sè)多(duō)普勒超声检查（经阴道）混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度”；有的属于医务人(rén)员放任女患者冒用男参保人资格就医诊疗。

女性做男科类诊疗，包括医疗机构为收费而乱开检查、医疗(liáo)机构设立不合理(lǐ)套餐(cān)收费、参保人将本人医疗(liáo)保障凭证借(jiè)给他人冒名就医等情况。此(cǐ)外，还存在医务人员医嘱模板(bǎn)化套(tào)取(qǔ)医保资(zī)金，例如江苏省宿迁市(shì)泗阳八集医院全科(kē)医生孙某，医嘱模板化为女性患者开具(jù)总前列腺特异抗(kàng)原测定82人(rén)次。

其中，为男性做妇科(kē)类诊疗排名靠前(qián)的医疗机构中，湖南省衡阳市(shì)耒阳(yáng)市人民医院高居首(shǒu)位，结算(suàn)次数达1674次；为女性做男科(kē)类诊疗排名靠前的医疗机(jī)构中，浙江省温州医科大学附属第一医(yī)院以1263次的结算次数位居榜首。

记者注意到，国家医保局对上述“骗保 ”案(àn)例(lì)的(de)相关发文中，尚未提及处罚措(cuò)施(shī)。邓勇教授分析，“一方面在通报时，可能还在(zài)对违规行(xíng)为进行深入(rù)调查，尚未确定(dìng)具体的处罚措施。另一方面预留执法空间，不提(tí)前公布(bù)处罚措施，以(yǐ)便根据具体情况灵活运(yùn)用处(chù)罚手段，提高执法的针对性和有(yǒu)效性。”

在逐渐加大医保基金(jīn)监管力度的过程(chéng)中，大数据筛查成为监管“利器”。日前，国家(jiā)医保局也发文显示，运用大数据对2023年以来部分定点医疗机构实施“糖(táng)化血红蛋白”检测的情况进行筛查分析，发现一批疑似过度检查线索并下发各地核(hé)查。

截至(zhì)8月底，各地医(yī)保部门通过核查线(xiàn)索、组织定点医疗机构自查自纠等多种方式已经追(zhuī)回医保基金近6000万元，约谈定点医疗(liáo)机构5183家次(cì)，协议处理3695家(jiā)次，行(xíng)政处(chù)罚(fá)240家次(cì)。

相关处罚措施中，《中华人民共和国医师法》明确规定，医师不得对患者实施不必要的检查、治(zhì)疗。医师在(zài)执业活(huó)动中对患者实施不必要(yào)的检查、治疗的，由县级以上人民政府卫(wèi)生(shēng)健康主管部门(mén)责令改(gǎi)正，给(gěi)予警告，没收(shōu)违法所(suǒ)得，并处一万元以上三万元以下的罚款；情节严重的，责令暂停(tíng)六个(gè)月(yuè)以上一年以下执业活动直至吊销医师执业证书。

《医疗保障基(jī)金使用监督管理(lǐ)条例》也明确规定，对定点医药机构违反诊疗规范过度检查的(de)，由医疗保障行政部门责(zé)令改正，并可(kě)以约谈有关负(fù)责(zé)人；造成医疗保障基金损失(shī)的，责(zé)令退回，处造成(chéng)损失金额1倍(bèi)以上2倍以(yǐ)下(xià)的罚(fá)款(kuǎn)；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点(diǎn)医(yī)药机构(gòu)暂停相关责任部门6个月以上(shàng)1年以下涉(shè)及医疗保障基金使用的医药服务。

国家医保局也发文特别强调，大数据时代(dài)，任何违法违(wéi)混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度规(guī)痕迹都会被永久留存。医保基金监管(guǎn)以大数据筛查线索为抓手，实现对欺诈骗保存量问题的精准(zhǔn)打击。

全方位(wèi)监(jiān)管(guǎn)趋严

国家(jiā)医保局(jú)曾介绍，自(zì)2019年国家医保局建立飞行检查(chá)工作(zuò)机制以来，五(wǔ)年间陆续组织200多个检查组次。总体看，国家和(hé)省级飞(fēi)行检查已(yǐ)累(lèi)计追回医保(bǎo)相关资金(jīn)80多亿元(yuán)，产生了打击欺诈骗保、纠正违法违规行为(wèi)、挽回(huí)医保基金(jīn)损失、强(qiáng)化高压震慑的积极(jí)效应(yīng)。

提及近年来医(yī)保局飞行检(jiǎn)查工作的变化，邓勇教授分(fēn)析，“首先，检查方式更加智能化，从传统的人工(gōng)检查逐渐向利(lì)用大数据进行穿透式监管转变(biàn)，提高了检查的精准度和效率；其次，检查范(fàn)围不断(duàn)扩大，涵盖了医(yī)疗机构(gòu)的各个方面，包(bāo)括医疗服务(wù)项目、药品耗材使用、医保报销(xiāo)等；最(zuì)后，检查力度持续加强，对违规(guī)行为的处罚更加严(yán)厉，起到了强大的混淆性别使用医保基金？医保加大穿透式监管力度(de)震慑作用。”

从近年来飞行(xíng)检查情况看，定点医(yī)药机构重复(fù)收费、超标准收费、分解项目收费，约占所有违法(fǎ)违规使用医保基金问题的36%；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务(wù)设施，约占17%；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，提供其(qí)他不(bù)必要的医药服务，约占14%；将不属于医保基(jī)金支付范围(wéi)的医药费用纳(nà)入医保(bǎo)基金结算，约占14%......

事实上，随(suí)着医保基金监管工作的推进，监(jiān)管(guǎn)挑战并不小。“第一(yī)，医疗机(jī)构数量众多，医疗服务行为千差万别，增(zēng)加了监管的难度。第二，违(wéi)规(guī)行为(wèi)隐蔽性强，一(yī)些医疗机(jī)构和个人通过虚假诊断、过度治疗、串换药品等方式骗取医保基金，行为(wèi)较为隐蔽，不易被发现。第三，医保部门与医疗机构、患(huàn)者之(zhī)间存在信息不(bù)对称，难以全面掌握医疗服务(wù)的真实情况。”邓勇教授解释。

国家医疗(liáo)保障局副局长颜清辉此(cǐ)前在国(guó)务(wù)院政策例行吹风会上指出，国家医疗保障(zhàng)局要(yào)监(jiān)管(guǎn)的“两定”机(jī)构超过95万家，目前全国统一(yī)的(de)医保信息平台日均结算量约(yuē)为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。定点医疗机构和定点零售药店作为医保基金监管的主要对象，数量之庞大，监管难度也随之(zhī)提高。

针对于此，今年飞行检查在定点医疗机构方(fāng)面更聚焦，既(jì)突出重症医学、麻醉、肺部肿瘤(liú)等领域，又对以往检查过的(de)心血管内科、骨科、血液净化、康复、医学影像、临床检验等领域进行复查(chá)。此外，在定点零售药店方面，聚焦虚假购药(yào)、参与倒卖医保药品、串(chuàn)换药品这三个方面。

今年(nián)以来(lái)，医保监管力度持续升级。2024 年医改重点工作任务中明确提(tí)出探索运用(yòng)穿透式监管，改进监(jiān)管效(xiào)果，医保整治趋严是落实任务(wù)的具体举措。此外，邓勇(yǒng)教授补充，“随着医疗费用的(de)不断上涨和人口老龄化的加剧，医(yī)保(bǎo)基金的收支(zhī)平衡面临挑战，需要加强监管以确保基金安(ān)全。骗保行为严重损害了医保基金的安全和参保人(rén)的利益，必须加大整治力度。”

据21世纪经济报(bào)道不完全统计，此前(qián)，国家飞检组已接连落地陕西、河(hé)北、青海、广西、内蒙古、西藏、安徽、山西、云(yún)南、湖(hú)南、四川(chuān)、山东、浙江、吉林、辽宁、海南(nán)、河南、江苏等超25省（市、自治区）。

公开(kāi)信息显示，飞行(xíng)检查现场(chǎng)检查工作(zuò)将于今年9月底前完成，此(cǐ)后各地要按照(zhào)法律(lǜ)法规、政策要求，做好国家飞行检查移交(jiāo)问题的(de)后(hòu)续核查(chá)、处理处罚和整(zhěng)改落实工作，不断完善医保基金监管制(zhì)度体系，织(zhī)密扎牢医保基金安全防护网。

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