国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革

　　原标题：国家医(yī)保局答每经问：持续(xù)推进医保支付方(fāng)式改革

　　每经记者 李宣璋    每(měi)经编(biān)辑 陈 星    

　　9月10日，国新办举行“推动高质量发展(zhǎn)”系列主题新闻发 布会(huì)。

　　近期国家(jiā)医保局发布了新版DRG/DIP分组方案，国家医 保局将(jiāng)采取哪些措施来落实这些要求，进一步提高高质(zhì)量发展的能力和(hé)水平？

　　视觉中国

　　国家医疗保障(zhàng)局副局长李(lǐ)滔在(zài)回答《每日经济新闻》记者这一问(wèn)题时(shí)表示(shì)，国家(jiā)医保(bǎo)局坚(jiān)决(jué)贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续推进医保支付方式改革。

　　总体实现了四个转变：一
是医保向医疗机构付费从按项目付费到(dào)按病(bìng)种(zhǒng)病组付(fù)费转变(biàn)。二是医保基(jī)金结算从原(yuán)来的“后付制”向现在的“预(yù)付制”转变。三是从手工审核向大数据(jù)运(yùn)用转变。四是(shì)促进医疗服务供给从粗(cū)放(fàng)管理(lǐ)向精细(xì)化管理(lǐ)转变(biàn)。

　　支付方式改革(gé)是一个 不断优化、循序渐进过程

　　李滔进一(yī)步对《每日经济新闻》记者
表示，国家医保局全面
落实“总额预算、考核监督(dū)、结余(yú)留(liú)用、超支分担”的管理机制，促(cù)进了(le)医疗机(jī)构规范诊疗、合理用药(yào)、提高效率、控制成本，整体降低了(le)参(cān)保群(qún)众就医负担、节(jié)约
了时间成本、促进了医(yī)疗医保医药联(lián)动发展(zhǎn)和治理。

　　李滔(tāo)表示，支付方式改革是一个不断优化、循序(xù)渐(jiàn)进的过(guò)程。近期，国家
医(yī)保局聚焦医疗机(jī)构反映(yìng)的分组方案不够精细、群众(zhòng)反映住(zhù)院天(tiān)数受限等问题，出(chū)台了按病种病组打包付费的2.0分组方案，进一步优化了(le)医 保按病种(zhǒng)、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确了特例单议、预付金制度 、意见收集反馈、协(xié)商谈判、数据工作组等多项新的工作机制。

　　比如在(zài)特例单议方面，对(duì)患者(zhě)因(yīn)住(zhù)院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用比较多、病情(qíng)复杂的危重症等(děng)特殊病例，明确了医疗(liáo)机构可以自主申报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构双方协商调整付费标准，更好满(mǎn)足临床治疗(liáo)和用药需(xū)求，同时
也免除高额医疗(liáo)费用患者看(kàn)病就医的(de)后顾(gù)之忧。

　　加强(qiáng)医保基金监管 重(zhòng)点抓(zhuā)好三方面工作国家医保局答记者问：持续推进医保支付方式改革ont>

　　近期，国家医保局(jú)通(tōng)报多起欺诈骗保案例，针(zhēn)对医保部门将如何(hé)加强医保基(jī)金监(jiān)管，守好医保“钱袋子(zi)”，国家医疗(liáo)保障(zhàng)局副局
长颜(yán)清辉(huī)表示，今(jīn)年(nián)以(yǐ)来，国家医保局(jú)重点抓好三方面工作。

　　第一(yī)方(fāng)面是坚持严(yán)打(dǎ)严
查。持续加(jiā)大飞行检查力度，现在既(jì)有明确(què)公(gōng)开的年度飞检，也有“四不两直(zhí)”的专项飞检。截至目前，一共检查了30个省(shěng)份的432家定点医药机(jī)构，预计今(jīn)年全年检查机构的数量
将超过过去5年的总和，扩面相对较(jiào)多。各(gè)地加大打击力度，一批涉嫌欺诈骗保的机构被解除
协(xié)议(yì)、移送公安。

　　和以往(wǎng)相比，今年更加注重发挥大数据的作用，已经通过(guò)“糖化血
红蛋白”筛(shāi)查线索查实并追回医保基金近(jìn)6000万元，通过“限制性别类诊疗、检查、用药”筛查线索追回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大数据结合下的“精准打击”。

　　第(dì)二方面(miàn)是坚持宽严相济。用好自查自纠，在国家医保
局飞检 开
始前，专门组织全(quán)国的定点医药机构对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自
觉规范医药服务行为。截至目前，各级(jí)定点医药机构已退回医保资金约30亿元(yuán)。

　　用好约谈(tán)引导，对违规药店(diàn)进行约谈，督促整改，并向全社(shè)会通报，推(tuī)动定点(diǎn)药(yào)店规范自身行为。

　　用(yòng)好公开曝光。在国(guó)家医保局(jú)微信公众(zhòng)号上公开(kāi)曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，曝光了“糖化血红蛋白”过度检查、男女检查项目混淆等违法违规问题，强(qiáng)化了警示震慑(shè)效应。

　　第三方(fāng)面(miàn)是(shì)坚持标本(běn)兼治(zhì)。探索建立医保支付资格管理办法(fǎ)，采取类似“驾照(zhào)扣 分”的方式，对(duì)相关责(zé)任(rèn)人记分，警示教育医务人(rén)员(yuán)自(zì)觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“处方笔”。

　　完善(shàn)医保(bǎo)基金社会监督(dū)员工作机(jī)制，更好(hǎo)动员社(shè)会各界参与基金监管(guǎn)，相关的指(zhǐ)导意见目前正在向全社(shè)会公开征求意(yì)见(jiàn)。此外，健全(quán)了举报奖励(lì)机制。2022年以来，全国共发放(fàng)举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中(zhōng)3人获得(dé)10万元(yuán)以上的奖(jiǎng)励，8人获(huò)得5万元至10万(wàn)元的奖励。