奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单

　　医保的大数据监管让诊断用药与患者性(xìng)别不符这(zhè)种(zhǒng)常(cháng)见医保基金违规使(shǐ)用的问题无所遁形。

　　31日，国家医保局官微刊发《谁在给男(nán)性患者做妇科类(lèi)诊疗？》一文，曝光了30家为男性做妇(fù)科类诊(zhěn)疗排名靠前(qián)的医疗机构和30位为男(nán)性开具妇科类诊疗(liáo)排名靠前的医生(shēng)。

　　国(guó)家(jiā)医保局称，各地医保部(bù)门按照统一部(bù)署，对(duì)国家医保局下发(fā)的大数(shù)据问题线索进行逐条核查，发现了多(duō)家医疗机构和医院的相(xiāng)关(guān)违规行为，下一步还将进一步扩大筛查(chá)范围，确保本地区涉及性别类(lèi)异常结算问题清仓奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单见底。

　　“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都(dōu)属(shǔ)于妇科类诊(zhěn)疗项目，但一些男性患者居然也产生(shēng)了(le)此(cǐ)类(lèi)医(yī)保费用。从曝光名单来看，公立医疗机构占到了(le)大多数(shù)，包括多家中心医院、人(rén)民医院、妇幼保健院以及乡镇卫生院，其中湖南衡阳的耒阳市人民医院(yuàn)一(yī)年(nián)开展了1674次上述类型的违规检查(chá)。

　　据耒阳市人民医院官网(wǎng)介绍，该医院是一所集医疗(liáo)、急(jí)救、保健、科研、教(jiào)学为一体的三级综合医院，为衡阳市(shì)区域医疗中心，先后获得“全国百姓放心示范医院”、“湖南省文明(míng)单位”、“湖南省医疗执业先(xiān)进(jìn)单位”等称号。

　　诊断、诊疗项目、用药与性别不符是一种常见的医保违(wéi)规行为，具体表现为男性患(奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单huàn)者开展女性项目(mù)类检查、女性使用男性(xìng)类项目(mù)、女性患者开展男性项目类检查(chá)，还包括女（男）性患者开具男（妇(fù)）科用药等等。

　　上述文章提(tí)到，给男性(xìng)患(huàn)者(zhě)做妇科类诊疗，有的属于医疗机构串换项目骗(piàn)医保。将不属于医保报销的自费项目成妇科可报销项目，这些行为导致大量(liàng)男性患者发(fā)生(shēng)妇(fù)科诊疗费用，医院这么做的原因是为了(le)骗医(yī)保。

　　还有的属于医务人员放任(rèn)女患者冒用男参保人资格就医诊疗，为女(nǚ)性开展妇科检查之后，放任患者使用男(nán)性亲属医疗保障凭证进行费用结算。

　　地方医保部门(mén)也多次曝光这类骗保行为(wèi)。去年8月，江西省医保局对(duì)外公布(bù)多起诊断、诊疗项目使用与性别不符类违规案例。今年5月，内蒙古(gǔ)兴安盟医保部门通报，男性(xìng)参保人员门诊统筹报销出现“妇科千金片”“妇(fù)炎(yán)康软胶囊”等妇科用药。

　　今年8月，陕西省子长市人民(mín)医(yī)院等多家医疗机构存在男性(xìng)使用女性药奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单品的违法事实，将不(bù)属于医疗保障基金支(zhī)付范围的医保费用纳入到医疗保障基金结算，被子(zi)长市医疗(liáo)保障局依法作(zuò)出约谈、责令退(tuì)回违规医保基(jī)金、处以罚款(kuǎn)的(de)行政处罚。

　　大数据在医保监管中的运用让这类(lèi)违规(guī)行为加速曝光。患者结(jié)算(suàn)费用上传(chuán)至医保(bǎo)监管(guǎn)部门后，通(tōng)过大数据分析很容易发现医院的违规行为。

　　中国政(zhèng)法大学商学院(yuàn)副教授高秋(qiū)明对第一财经表示、通过大数据等技(jì)术来为医保(bǎo)监管赋能，有助于解决监(jiān)管面广、工作量大(dà)而(ér)监管人(rén)手不足等问题。

　　近期国家医保局曝光飞(fēi)行检查中发现的骗保案，可疑线索是(shì)在事前运用大数据模型，对被检城市医保基金使用数据(jù)进行筛查时发(fā)现(xiàn)的。

　　国(guó)家医保局从(cóng)2022年开始，依托全国统一的医保信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究开发了“虚假住院”“医保药品倒卖”“医(yī)保电子(zi)凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据模型(xíng)，并于2023年在(zài)全国范围(wéi)内选取了多个城市开展“全国反欺诈大数据应用监管试点”工(gōng)作。

　　（本文来(lái)自第一(yī)财经）

责任编辑：赵思远

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